CBCT 3D Scan Verwijsformulier

Home
CBCT 3D Scan
CBCT 3D Scan Verwijsformulier

Verwijsformulier Cone Beam CT

Na anamnese, klinisch onderzoek en conventioneel radiologisch onderzoek verwijs ik ondergenoemde patiënt(e) voor het vervaardigen van een Cone Beam CT 3D Scan

*
- Dhr
- Mevr
Naam patiënt*
Voornaam Tıussenvoegsel Achternaam
Telefoonnummer patiënt*
Voor welke locatie?*
- CBCT Amsterdam
- CBCT Den Haag
- CBCT Utrecht
Indicatie CBCT opname*
- Implantaatplanning
- Beoordeling element op wortelfractuur
- Beoordeling element op peri-apicale / peri-radiculaire pathologie
- Prognosebepaling van één element
- Prognosebepaling volledige dentitie
- Diagnostiek geïmpacteerd / geretineerd element
Opnamegebied elementen
Opnamegebied skeletaal*
- Mandibula
- Maxilla
- Maxilla + Mandibula
Verwijzend tandarts*
Naam praktijk*
Telefoonnummer tandarts*
E-mailadres tandarts*
Vraagstelling, opmerkingen of vragen?
Upload röntgen(s) of uw eigen brief
Drop files here or
Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, doc, docx, word, Max. file size: 8 MB, Max. files: 4.
Email
This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Dental365 Spoed Tandarts is een uniek concept in de tandheelkunde. Wij zijn 7 dagen per week 24 uur telefonisch bereikbaar voor spoedgevallen. Iedereen kan bij ons terecht, ook al heeft u geen eigen tandarts. Door onze unieke werkwijze beroepen tandartspraktijken zich daarom steeds vaker op onze dienstverlening.

Ik ben tandarts en wil meer info