CBCT 3D Scan Verwijsformulier

Verwijsformulier Cone Beam CT

Na anamnese, klinisch onderzoek en conventioneel radiologisch onderzoek verwijs ik ondergenoemde patiënt(e) voor het vervaardigen van een Cone Beam CT 3D Scan

*
Naam patiënt*

Voor welke locatie?*
Indicatie CBCT opname*
Opnamegebied skeletaal*