CBCT 3D Scan Verwijsformulier

Home
CBCT 3D Scan
CBCT 3D Scan Verwijsformulier

Verwijsformulier Cone Beam CT

Na anamnese, klinisch onderzoek en conventioneel radiologisch onderzoek verwijs ik ondergenoemde patiënt(e) voor het vervaardigen van een Cone Beam CT 3D Scan

*

Dhr

Mevr

Naam patiënt*

Voornaam Tıussenvoegsel Achternaam

Telefoonnummer patiënt*

Voor welke locatie?*

CBCT Amsterdam

CBCT Den Haag

CBCT Utrecht

Indicatie CBCT opname*

Implantaatplanning

Beoordeling element op wortelfractuur

Beoordeling element op peri-apicale / peri-radiculaire pathologie

Diagnostiek geïmpacteerd / geretineerd element

Aanvullende diagnostiek

Opnamegebied elementen

Opnamegebied skeletaal*

Mandibula

Maxilla

Maxilla + Mandibula

Verwijzend tandarts*

Naam praktijk*

Telefoonnummer tandarts*

E-mailadres tandarts*

Vraagstelling

Δ

Dental365 Spoed Tandarts is een uniek concept in de tandheelkunde. Wij zijn 7 dagen per week 24 uur telefonisch bereikbaar voor spoedgevallen. Iedereen kan bij ons terecht, ook al heeft u geen eigen tandarts. Door onze unieke werkwijze beroepen tandartspraktijken zich daarom steeds vaker op onze dienstverlening.

Ik ben tandarts en wil de spoeddienst uitbesteden